KLİNİK ARAŞTIRMALARI BAŞVURU FORMU

A. ARAŞTIRMA

A.1

Araştırmanın Adı

A.2

Araştırmanın Statüsü

(Aşağıdaki kutucuklardan uygun olanı işaretleyiniz)

Doktora tezi Uzmanlık tezi Bireysel klinik araştırma Diğer

B. DESTEKLEYİCİ

Üniversite (Bilimsel Araştırma Projesi) TÜBİTAK Uluslararası Diğer

B.1.2

Desteğiniz yoksa Tıklayınız... >> Lütfen araştırmanın bütçesi ile ilgili olarak bilgi veriniz.

C. ARAŞTIRMAYA İLİŞKİN BİLGİLER

C.5

Araştırma Merkezi

(Lütfen uygun olan kutuyu işaretleyiniz)

Tek bir merkez var Birden çok merkez var

C.5.1

Araştırmanın gerçekleştirilmesinde kullanılacak olan merkezi teknik tesisler, temel değerlendirme kriterlerinin ölçümü veya değerlendirilmesinin merkezileştirildiği laboratuar veya diğer teknik tesisleri lütfen belirtiniz

C.5.1.1

Merkez

C.5.1.2

Temasa Geçilecek Kişinin Adı Soyadı

C.5.1.3

Adresi

C.5.1.4

Telefon numarası

C.6

Araştırma Süresi

Araştırmanın tahminen ne kadar süreceği (gün, ay ve yıl olarak)

D. ARAŞTIRMADAKİ GÖNÜLLÜ POPÜLASYONU

D.1

Gönüllülerin araştırmaya dahil edilme kriterleri

(lütfen maddeler halinde sıralayınız)

D.2

Gönüllülerin araştırmaya dahil edilmeme kriterleri

(lütfen maddeler halinde sıralayınız)

D.3

Yaş Aralığı

(Araştırmanın tamamı için her yaş aralığında planlanan tahmini gönüllü sayısını belirtiniz)

D.4

Cinsiyet

(Araştırmanın tamamı için her cinsiyetten planlanan tahmini gönüllü sayısını belirtiniz)

D.5

Gönüllünün araştırmaya katılımı sona erdikten sonra verilmesi planlanan tedavi veya bakımı , tıbbi duruma ilişkin beklenen normal tedaviden farklı olması halinde, lütfen belirtiniz

(Serbest metin olarak belirtiniz)

E. BAŞVURUDA YER ALAN KLİNİK ARAŞTIRMA MERKEZLERİ / ARAŞIRMACILAR

E.1

Proje Yürütücüsü

E.1.1

Adı Soyadı

E.1.2

Unvanı

E.1.3

Uzmanlık alanı

E.1.4

İş adresi

E.1.5

E-posta adresi

E.1.6

Telefon numarası

E.2

Yardımcı araştırmacı

(Gerektiğinde bu bölümü lütfen tekrar ediniz) veya Tez Çalışması yapan Araş. Gör.

E.2.1

Adı Soyadı

E.2.2

Unvanı

E.2.3

Uzmanlık alanı

E.2.4

İş adresi

E.2.5

E-posta adresi

E.2.6

Telefon numarası

F. İLGİLİ BELGELER

Bu bölümde belirtilen belgeler sırası ile başvuru dosyasına eklenmelidir.

F.1

İlgili etik kurul kararı *

*Varsa daha önce ret edilen etik kurul kararının aslı veya aslı gibidir onaylı örneği sunulmalıdır.

F.2

Anabilim dalı başkanlığı veya eğitim sorumlusu tarafından bilgilendirildiğine dair belge*

*Araştırmanın uzmanlık tezi veya akademik amaçlı olduğuna dair Anabilim Dalı Başkanlığı veya Eğitim Sorumlusu tarafından bilgilendirildiğine dair ıslak imzalı belge sunulmalıdır

F.3

Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (BGOF)

F.4

Varsa yetkilendirme belgeleri

F.5

Varsa anket

F.6

Farklı laboratuvar veya merkezlerde yapılacak çalışmalar için Merkez/Laboratuvar sorumlusunun izin belgesi

G. ARAŞTIRMANIN ÖZETİ

(Yazılı metin olarak, her bir bölüm için en fazla 1000 kelimeyi aşmayacak şekilde, geçmiş zaman kullanılmaksızın, detaylı genel bilgiden ziyade araştırmanın yöntemini esas alarak yazılmalı.)

G.1

Konu

G.2

Amaç

G.3

Kapsam

G.4

Yöntem

G.5

Kaynaklar

H. BAŞVURU SAHİBİNİN İMZASI

H.1

Bu başvuru formuyla, şahsım / başvuru sahibi adına:

• Başvuruda sağlanan bilgilerin doğru olduğunu,
• Araştırmanın protokole, ilgili mevzuata, güncel Helsinki Bildirgesi ve İyi Klinik Uygulamaları ilkelerine uygun olarak gerçekleştirileceğini,
• Araştırma ürününün İyi İmalat Uygulamaları kurallarına uygun olarak üretileceğini,
• Araştırma ekibini (laborutuvar ekibi, araştırma hemşiresi vb. dahil) araştırma hakkında bilgilendirdiğimi,
• Önerilen klinik araştırmanın gerçekleştirilebilir nitelikte olduğunu,
• Bu araştırmanın planlanması, uygulanması, değerlendirilmesi ve yayınlanması aşamalarında finansmanını sağlayan kuruluşlarla, araştırmayı yapacağım yer ve kişilerle, ticari, politik, kişisel nedenlerle araştırmanın bilimsel, etik yönlerine zarar verebilecek hiç bir bağlantımın olmadığını,

taahhüt ederim.

H.2

Başvuru Sahibi

H.2.1

Adı - Soyadı

H.2.2

Tarih (gün/ay/yıl)

H.2.3

İmza

......................................

Bu Form En İyi Biçimde Google Chrome veya Mozilla Firefox Web Tarayıcıları ile Kullanılabilir.

Aşağıdaki Bağlantıları Kullanarak İndirebilirsiniz

ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ETİK KURULU

UZMANLIK/DOKTORA TEZLERİ VE/VEYA AKADEMİK AMAÇLI YAPILACAK KLİNİK ARAŞTIRMALARI BAŞVURU FORMU

A. ARAŞTIRMA

A.1

A.2

B. DESTEKLEYİCİ

B.1.2

C. ARAŞTIRMAYA İLİŞKİN BİLGİLER

C.4

C.4.1

C.4.2

C.4.3

C.4.4

C.4.5

C.4.6

C.4.7

C.4.8

C.4.9

C.4.10

C.4.11

C.4.12

C.5

C.5.1

C.5.1.1

C.5.1.2

C.5.1.3

C.5.1.4

C.6

D. ARAŞTIRMADAKİ GÖNÜLLÜ POPÜLASYONU

D.1

D.2

D.3

D.4

D.5

E. BAŞVURUDA YER ALAN KLİNİK ARAŞTIRMA MERKEZLERİ / ARAŞIRMACILAR

E.1

E.1.1

E.1.2

E.1.3

E.1.4

E.1.5

E.1.6

E.2

E.2.1

E.2.2

E.2.3

E.2.4

E.2.5

E.2.6

F. İLGİLİ BELGELER

F.1

F.2

F.3

F.4

F.5

F.6

G. ARAŞTIRMANIN ÖZETİ

G.1

G.2

G.3

G.4

G.5

H. BAŞVURU SAHİBİNİN İMZASI

H.1

H.2

H.2.1

H.2.2

H.2.3

ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ETİK KURULU

UZMANLIK/DOKTORA TEZLERİ VE/VEYA AKADEMİK AMAÇLI YAPILACAK
KLİNİK ARAŞTIRMALARI BAŞVURU FORMU